CASI CLINICI

Schwannoma maligno di grado II primitivo del sottocute

A. Parafioriti, E. Armiraglio, V. Caputo*, M. Spezia°

Servizio di Anatomia Patologica e °Chirurgia Oncologica Ortopedica.

Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano.

*Istituto di Anatomia Patologica.IRCCS, Ospedale Maggiore, Milano.

Clinica: ragazza di 14 anni che da qualche mese presenta neoformazione inguinale destra superficiale, rapidamente accresciutasi e diagnosticata inizialmente come linfonodite. Si eseguono indagini strumentali (Ecografia loco-regionale ed addominale, TAC) ed agobiopsia che porta alla diagnosi di "neoplasia mesenchimale a basso grado di malignità n.a.s.".

Due anni prima la paziente era stata sottoposta ad exeresi chirurgica di neoformazione sottocutanea della gamba destra, diagnosticata come fascite nodulare.

Viene eseguita exeresi totale della lesione con ampia losanga di cute e sottocute inglobante la neoplasia di cm 7x5,4x6,5 che presenta margini policiclici e, al taglio, è costituita da tessuto giallastro di aspetto nodulare e a tratti mixoide con microfocolai di necrosi emorragica (Fig.1).

A un anno di distanza dall’intervento la paziente è libera da malattia e, dalle indagini strumentali eseguite, non risulta portatrice di neurofibromatosi.

Istologia: la neoplasia è costituita da proliferazione di elementi fusati con nucleo a profilo irregolare ed ondulato e scarso citoplasma fibrillare. Le cellule sono prevalentemente disperse in matrice lassa focalmente mixoide (Fig.2) ed in alcune aree si aggregano in fasci solidi talvolta con aspetto storiforme (Fig.3).

La neoplasia ha mostrato il seguente profilo immunoistochimico:

- Vimentina, NSE, Proteina S100 (Fig.4): positivi

- CD68 (KP1), Actine- pool, Actina muscolo liscio specifica: negativi.

Conclusioni: l’aspetto morfologico, le indagini immunoistochimiche ed ultrastrutturali hanno permesso di formulare la diagnosi di Schwannoma maligno di grado II.

Usualmente la maggior parte dei MPNST (malignant peripheral nerve sheat tumor) insorge in pazienti portatori di Neurofibromatosi di tipo I. Solo una piccola percentuale di neoplasie maligne di origine nervosa periferica si presenta come insorgenza "de novo" senza sindromi associate.

Bibliografia

C.D.M.Fletcher. Malignant nerve sheat tumour. Current Topics in Pathology 1995; vol.89:333-51.

F.M.Enzinger, SW.Weiss. Soft Tissue Tumors. 3nd ed. St. Louis, Mosby 1995.

J.G.Guccion, F.M.Enzinger: Malignant Schwannoma associated with von Recklinghausen’s neurofibromatosis. Virchows Arch.[A]383:43, 1979

Amartoma fibroso dell’infanzia

A. Parafioriti, E. Armiraglio, M. D’Amato*, S. Failoni*

Servizio di Anatomia Patologica e *Servizio di Radiologia

Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano

Clinica: bambino di 17 mesi che da qualche mese presenta neoformazione al braccio destro distale. Viene eseguita biopsia escissionale ampia della lesione costituita da losanga di cute e sottocute di cm 4,5x3,2x1,5 che, al taglio, presenta in sede ipodermica neoformazione a margini indistinti, stellati, costituita da tessuto biancastro di aspetto fascicolato e nodulare che separa lobuli di tessuto adiposo.

Istologia: a basso ingrandimento (Fig.1) il derma profondo e l’ipoderma sono occupati da proliferazione solida costituita da fasci connettivali variamente alternati ad aree di tessuto adiposo di tipo maturo. La proliferazione è costituita da tre componenti tissutali in quantità diversa da area ad area: piccoli lobuli di tessuto adiposo di tipo maturo strettamente frammisti a densi fasci di elementi fusati, simil-fibroblastici variamente intrecciati(Fig.2) che sfumano in aree di aspetto lasso o mixoide inglobanti elementi mesenchimali immaturi, di aspetto stellato disposti spesso a vortice (Fig.3).

Conclusioni: descritto da Reye nel 1956 come "tumore fibromatoso ipodermico dell’infanzia", viene denominato per la prima volta come "amartoma fibroso dell’infanzia" da Enzinger nel 1965. Questa lesione si osserva in genere durante il primo anno di vita e nel 20% dei casi è descritta alla nascita, con prevalenza nel sesso maschile. Dal punto di vista istogenetico, indagini ultrastrutturali hanno permesso di identificare proliferazione di miofibroblasti che si intrecciano con elementi fusati riferibili a fibroblasti.

Problemi di diagnosi differenziale si pongono solo con il fibrosarcoma infantile.

Bibliografia

RDK Reye: A consideration of certain subdermal "fibromatous tumours" of infancy. J Pathol Bacteriol 72:149, 1956

FM Enzinger: Fibrous hamartoma of infancy. Cancer 18:241, 1965

MA Greco, RA Shinella, JC Vuletin: Fibrous Hamartoma of infancy: an ultrastructural study. Human Pathol 15:717, 1984

Emangioendotelioma a cellule fusate del sottocute

A. Parafioriti, E. Armiraglio, P. A. Daolio*

Servizio di Anatomia Patologica e *Chirugia Oncologica Ortopedica

Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano

Clinica: bambina di anni 10 che presenta da circa tre mesi comparsa di due formazioni nodulari, adiacenti ma separate nel sottocute della regione palmare alla base del secondo dito della mano sinistra. Le indagini radiografiche non mostravano alterazioni scheletriche locali o a distanza. Viene eseguita biopsia escissionale delle due lesioni che appaiono grossolanamente ovalari, di cm 0,7 e 0,8 di diametro, con superficie disomogenea, sprovvista di capsula. Al taglio, sono costituite da tessuto grigio-roseo con microfocolai di aspetto emorragico, di consistenza molle-friabile; in una delle due formazioni si apprezza piccolo flebolita.

Istologia: frammiste ad aree riferibili ad emangioma con spazi vascolari cavernosi, rivestiti da endotelio in unico strato, si osservano elementi fusati strutturati in fasci irregolarmente orientati con aspetto Kaposi-like (Fig,1). Nell’ambito della stessa lesione si osserva uno spettro continuo: da elementi fusati con nucleo allungato ed ipercromico a cellule con aspetto francamente epitelioide (Fig.2) con nucleo ovale e citoplasma chiaro, spesso con prominente vacuolo intracitoplasmatico. Occasionalmente nei lumi intracitoplasmatici delle cellule epitelioidi si repertano emazie (Fig.3).

Positività immunoistochimica per Fattore VIII e CD34 si è riscontrata nelle cellule endoteliali, mentre le cellule fusate sono risultate positive solo per Vimentina ed a 1Actina- muscolo liscio.

Conclusioni: l’emangioendotelioma a cellule fusate è stato descritto per la prima volta nel 1986 da Enzinger-Weiss che lo definirono neoplasia vascolare a basso grado di malignità, con notevole tendenza alle recidive ed occasionali metastasi ai linfonodi locoregionali. Si localizza generalmente nel sottocute o nel derma delle estremità degli arti, in particolare della mano, in soggetti giovani; può presentarsi come nodulo unico o multiplo se associato a Sindrome di Maffucci o a Sindrome di Klippel-Trenaunay.

Recentemente S.Weiss, dopo aver rivalutato 78 casi di emangioendotelioma a cellule fusate constatando il comportamento biologico della lesione (nessuno dei casi ha avuto metastasi), ha ridenominato questa entità come emangioma a cellule fusate, invitando a considerarla una neoplasia vascolare benigna.

Bibliografia

SW. Weiss, FM. Enzinger: Spindle cell hemangioendothelioma: a low grade angiosarcoma resembling a cavernous hemangioma and Kaposi’s sarcoma. Am J Surg Pathol 10:521-30, 1986.

JC. Fanburg, JM. Meis-Kindblom, AE. Rosenberg: Multiple enchondromas associated with spindle cell hemangioendotheliomas: an overlooked variant of Maffucci’s syndrome. Am J Surg Pathol 19:1029-38, 1995.

P.Perkins, SW.Weiss: Spindle Cell Hemangioendothelioma. Am J Surg Pathol 20(10):1196-1204, 1996.

Lipoblastoma sottocutaneo della gamba

A. Parafioriti, E. Armiraglio, V. Zucchi*

Servizio di Anatomia Patologica e *Chirurgia Oncologica Ortopedica

Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano

Clinica: bimba di mesi 17 con recente comparsa di piccola tumefazione nel sottocute della regione anteriore della gamba destra. Viene eseguita biopsia escissionale della lesione che appare di forma tondeggiante, di cm 0,9 di diametro, rivestita da capsula continua. Al taglio è costituita da tessuto biancastro di aspetto fascicolato e da tessuto giallastro adiposo di consistenza molle.

Istologia: a basso ingrandimento si osservano lobuli di tessuto adiposo separati da spessi fasci connettivali (Fig.1), costituiti da elementi fusati similfibroblastici. Nell’ambito dei lobuli la componente adiposa mostra vario grado di differenziazione e di maturazione: elementi mesenchimali di aspetto stellato o prelipoblastici si alternano a lipoblasti multivacuolati (Fig.2) o con citoplasma finemente granulare e ad adipociti maturi di tipo "signet ring"(Fig.3). Si repertano inoltre focolai di stroma mixoide e abbondante vascolarizzazione talvolta con aspetti plessiformi.

Conclusioni: descritto nel 1958 da Vellios come "lipoblastoma infiltrante", era conosciuto in precedenza come "lipoma fetale o embrionale". E’ un tumore benigno tipico dellâinfanzia che si manifesta nei primi tre di vita con una prevalenza nel sesso maschile e si localizza agli arti superiori ed inferiori e meno frequentemente al collo ed in sedi profonde come il retroperitoneo ed il mediastino. Si presenta in genere come nodulo unico, ma è descritta una forma diffusa (lipoblastomatosi) che tende ad infiltrare i tessuti circostanti creando problemi di diagnosi differenziale con il liposarcoma mixoide.

Bibliografia

JW.Bolen, D.Thorning: Benign lipoblastoma and myxoid liposarcoma. A comparative light- and electron-microscopic study. Am J Surg Pathol 4:163, 1980.

EB.Chung, FM.Enzinger: Benign lipoblastomatosis. An analysis of 35 cases. Cancer 32: 482, 1973.

Cromoblastomicosi del sottocute

R. Brusamolino*, E. Armiraglio, A. Parafioriti

Servizio di Anatomia Patologica

*Ospedale Niguarda Ca’ Granda e Istituto Ortopedico Gaetano Pini

Clinica: paziente di sesso maschile di anni 25, extracomunitario originario dell’Africa. Da qualche mese riferisce la comparsa di nodulo cutaneo nella regione laterale del ginocchio destro, di consistenza duro-elastica, rivestito da epidermide di aspetto simil-verrucoso, con bordi rilevati. Viene eseguita biopsia escissionale con exeresi di formazione nodulare di cm 1,7 di diametro, a margini policiclici ed arrotondati. Al taglio, la neoformazione appare costituita da tessuto disomogeneo per l’alternanza di aree giallastre con fine punteggiatura pigmentata bruno-nerastra di consistenza friabile e di aree biancastre di aspetto fascicolato.

Istologia: la lesione mostra pattern diffusamente nodulare strutturato su una base di flogosi cronica granulomatosa gigantocellulare da corpo estraneo; i granulomi presentano centralmente caratteristica area intensamente pigmentata con margini serpiginosi (Fig.1) circondata da massivo infiltrato linfoplasmacellulare e numerose cellule giganti multinucleate tipo Touton con citoplasma pigmentato (Fig.2). La colorazione di Grocott per la ricerca dei miceti ha dato esito positivo, evidenziando che il materiale pigmentato è costituito da spore ed ife allungate (Fig.3).

Conclusioni: le cromoblastomicosi sono infezioni micotiche croniche della cute e del sottocute profondo causate più frequentemente da Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Wangiella dermatitidis e spesso descritte nei lavoratori del legno. Si manifestano come formazioni papulari singole o multiple, di aspetto ipercheratosico che crescendo si strutturano in placche o lesioni psoriasiformi e nelle fasi tardive si ulcerano.

L’esame istologico e l’esame micologico sono indispensabili per un’accurata diagnosi e per distinguere le cromoblastomicosi dalle blastomicosi che sono epidemiologicamente più diffuse in Europa.

La pigmentazione caratteristica osservabile nelle cromoblastomicosi sembra da riferire a un enzima di tipo ossidativo prodotto dall’agente patogeno.

Bibliografia

IS.Banks, JR.Palmieri et al: Chromomycosis in Zaire. Int J Dermatol 24:302-7, 1985.

AL.Carrion: Chromoblastomycosis and related infections. Int J Dermatol 14: 27-32, 1975.

Istiocitoma fibroso maligno storiforme-pleomorfo del derma

A. Parafioriti, E. Armiraglio, A. Luzzati*, S. Mapelli*

Servizio di Anatomia Patologica e *Chirurgia Oncologica Ortopedica

Istituto Ortopedico Gaetano Pini

Clinica: uomo di 68 anni giunge all’osservazione clinica per eseguire intervento di radicalizzazione e revisione chirurgica all’avambraccio destro in assenza di lesioni rilevabili alle indagini strumentali; il paziente era stato operato presso un altro Ospedale per neoformazione plurirecidiva diagnosticata come "neoplasia maligna con aspetti storiformi".

Viene eseguito intervento di exeresi di losanga di cute e sottocute di cm 11x5x3 con sottostante massa muscolare di cm 6 di diametro; l’epidermide presenta cicatrice chirurgica lineare, in corrispondenzza della quale, al taglio, il sottocute appare inspessito e focalmente emorragico ma non si apprezzano lesioni nodulari.

Istologia: in uno dei numerosi campionamenti effettuati si reperta formazione nodulare di cm 0,9 localizzata nel derma intermedio e profondo (Fig.1) e costituita da proliferazione compatta di elementi neoplastici fusati talvolta in atteggiamento storiforme (Fig.2), con marcate atipie nucleo-citoplasmatiche ed elevato indice mitotico. Strettamente frammisti a questi elementi si repertano cellule giganti plurinucleate con marcatamente pleomorfe con ampio citoplasma eosinofilo (Fig.3) e frequenti mitosi atipiche.

La proliferazione è risultata positiva per CD68-KP1 (Fig.4), Vimentina e negativa per Proteina S100 e Actine (pool e muscolo liscio specifica).

Conclusioni: peculiarità del caso da noi osservato, che non presenta problemi di diagnosi differenziale, è la localizzazione superficiale delle lesione che infiltra l'ipoderma ma non supera la fascia muscolare sottostante; questo dato è molto importante in quanto, a parità di istotipo e grading morfologico, istiocitomi fibrosi maligni di piccole dimensioni, localizzati superficialmente e alle estremità hanno una prognosi migliore.

Bibliografia

MM.Kearney, EH.Soule, JC.Ivins: Malignant Fibrous Histiocytoma. A retrospective study of 167 cases. Cancer 45:167, 1980.

P.Meister, N. Hohne et al: Fibrous Histiocytoma: an analysis of storiform pattern. Virchows Arch [A] 383:31, 1989.