A.I.S.O.

Fra i primi approcci chirurgici nelle fratture articolari del bacino devono essere ricordati quelli di Judet (1) e Cauchoix (21) per la scuola francese e Knight (20) per quella americana.
Sin dal congresso della S.I.C.O.T., tenutosi a Vienna nel 1963, sono stati esaurientemente illustrati con documentazioni filmate molto apprezzate, l'anatomia patologica, i quadri radiografici e gli indirizzi terapeutici di queste lesioni.
Discostandosi ampiamente dai canoni classici essi hanno ripetutamente affermato la necessità che l'indicazione cruenta venisse di molto allargata dimostrando la nuova esigenza di una riduzione la più perfetta possibile associata ad una maggiore stabilità.
I successivi lavori di Letournel (8) e di Mazas (24), ribadivano ampiamente tali concetti portando come prova importanti casistiche. Un ulteriore sviluppo alle tecniche chirurgiche fu dato dalla AO Svizzera (25) che codificando le vie di accesso, gli strumenti ed i mezzi di sintesi portava un notevole ampliamento dell'indicazione chirurgica per il trattamento di queste fratture.
Nell'Ottobre 1985, ha luogo a Roma il 70° Congresso della S.I.O.T. in cui vengono messi a confronto i risultati di ampie casistiche ottenuti con il trattamento cruento ed incruento.
E' nostra intenzione in questo lavoro portare un ulteriore contributo alla definizione delle indicazioni al trattamento chirurgico di queste lesioni del bacino .

MATERIALI E METODI

Sono stati considerati 26 pazienti con fratture di cotile ricoverati dal Gennaio 1983 al Dicembre 1993 presso la II Divisione Traumatologica dell'Istituto Ortopedico G. Pini di Milano.
Dei 26 pazienti 19 erano di sesso maschile e 7 di sesso femminile.
Il range di età dei maschi era compreso tra i 22 e i 77 anni con una media di 56 anni.
Il range di età delle femmine era compreso tra i 28 e i 64 anni con una media di 51 anni.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad indagini radiografiche del bacino (antero-posteriore, assiale, obliqua interna ed obliqua esterna) e T.A.C. del bacino.
In base alla classificazione di Judet-Letournel (1-8) 18 pazienti presentavano fratture elementari (68%) e 8 pazienti fratture associate (32%) (Tab.1).

Fratture elementari n° casi Parete posteriore 10 Colonna posteriore 6 Fratture trasverse 2

Fratture associate n° casi Fratture a "T" 4 Frattura delle due colonne 2 Frattura parete post + trasversa 1 Frattura parete post + a "T" 1 Tabella 1. La nostra casistica secondo la classificazione di Judet-Letournel.

Fig. 1
Fig. 2
Esempi di immagine TAC del cotile

Il trattamento incruento è stato adottato nei casi di fratture composte con buona conservazione dei rapporti femoro-cotiloidei, in casi di minime fratture del fondo acetabolare con scarso affondamento dell'epifisi femorale, nei casi di un piccolo frammento della parete posteriore che non influisse sulla stabilità dell'articolazione ed alle fratture trasversali basse.
Esso consisteva in una trazione trans-condiloidea o a zampale per un periodo variabile da 14 a 45 giorni in base ai controlli radiografici, ed un ulteriore periodo di scarico assoluto in base alla gravità del trauma.
Abbiamo riservato il trattamento chirurgico alle fratture che presentavano alcune caratteristiche accertate attraverso specifiche indagini radiografiche ed accurato esame TAC: ad esempio nelle fratture che interessavano la volta cotiloidea supportante le forze di carico (Weight Bearing Dome) (5).
Questa viene calcolata secondo tre direzioni spaziali: mediale (sul piano frontale); anteriore e posteriore (sul piano sagittale).
L'arco di volta mediale si ricerca su una proiezione anteroposteriore calcolando l'angolo compreso tra una linea verticale passante per il centro cotiloideo e una linea che congiunga lo stesso con la linea di frattura.
Il medesimo calcolo viene eseguito su radiografie oblique interne ed esterne per misurare rispettivamente l'arco di volta anteriore e posteriore.
Nel caso in cui gli archi di volta cotiloidea mediale, anteriore e posteriore siano liberi da linee di frattura rispettivamente per valori di 30°, 40° e 50° non vi è una perentoria indicazione chirurgica (5). Nello stesso modo è stato scelto un trattamento chirurgico in quelle fratture in cui un trattamento incruento prevedibilmente non sarebbe stato sufficiente a garantire un risultato accettabile.
Il trattamento cruento era finalizzato alla migliore riduzione anatomica possibile delle fratture ed alla sintesi stabile mediante l'utilizzo di viti e placche a cremagliera e DCP.
Ultimamente si è cercato di utilizzare materiale in titanio, più leggero e resistente e compatibile con eventuali controlli mediante RMN (25 ).
La via chirurgica di accesso preferita è stata quella posteriore di Kocher-Langenbeck; in un solo caso di frattura associata interessante sia la parete anteriore che posteriore, è stato necessario utilizzare anche la via di accesso anteriore ileo-inguinale. Infatti in tutti gli altri casi è stato possibile controllare la colonna anteriore attraverso l'utilizzo di una via posteriore allargata lateralmente, distaccando la porzione posteriore del medio gluteo e permettendo così l'inserzione di viti lunghe che con la tecnica della compressione determinavano una riduzione accettabile.
Nel post-operatorio i pazienti hanno osservato un periodo di scarico assoluto dell'arto operato di 60 giorni con inizio di FKT attiva e passiva in media 8 giorni dopo l'intervento chirurgico.
I pazienti sono stati seguiti con controlli a distanza per un periodo di follow-up variabile da 2 a 12 anni (media 7,3 anni), mediante indagine clinica e radiografica.
Per la valutazione clinica è stata utilizzata la scala di D'Aubigne e Postel (22), (tabella 2).
Per la valutazione radiografica sono stati utilizzati i criteri della tabella 3 (5).

Fig. 3
Fig. 4
Frattura associata del cotile: frattura delle due colonne Controllo a tre anni

Dolore Pti Assente 6 Lieve, intermittente 5 Lieve al movimento 4 Moderato al movimento 3 Severo al movimento 2 Severo a riposo 1

Deambulazione Pti Normale 6 Senza ausili, lieve zoppia 5 Lunga autonomia con ausili 4 Limitata con ausili 3 Molto limitato con ausili 2 Impossibile anche con ausili 1

Articolarità Pti 100% 6 80% 5 60% 3 <= 40% 1

Gradi clinici Punti Eccellente 18 Buono 15-17 Sufficiente 12-14 Scarso <12

Tabella 2.
Schema della valutazione clinica di D'Aubigne e Postel

Eccellenti radiografie sostanzialmente nella norma Buoni lieve formazione di sproni sulla testa femorale e sull'acetabolo lieve assottigliamento della rima articolare lieve sclerosi Mediocri lieve sclerosi della testa femorale lieve sublussazione della testa femorale moderata formazione di sproni sulla testa femorale e sull'acetabolo moderato assottigliamento della rima articolare Scarsi necrosi della testa femorale cisti subcondrali moderata o grave sclerosi della testa femorale moderato o severa sublussazione della testa femorale grave formazione di sproni sulla testa femorale e sull'acetabolo grave assottigliamento della rima articolare

Tabella 3.
Criteri per la valutazione radiografica

RISULTATI

Abbiamo diviso i pazienti in 3 gruppi: 1) 12 pazienti trattati incruentamente con trazione a zampale e/o trazione trans-scheletrica 2) 4 pazienti che avrebbero necessitato di intervento chirurgico ma che per le scadenti condizioni generali e l'aumentato rischio operatorio sono stati trattati incruentamente 3) 10 pazienti trattati chirurgicamente con tipi di fratture esposte in tabella 4:

Tipi di frattura n° casi Fratture della parete posteriore 2 Fratture della colonna posteriore 4 Fratture trasverse 2 Fratture a "T" 1 Frattura delle due colonne. 1

Tabella 4.
Tipi di frattura nei pazienti trattati chirurgicamente

Il primo gruppo ha dimostrato la validità del trattamento incruento quando vi sia una corretta indicazione dello stesso. 9 pazienti (75%) hanno registrati risultati eccellenti (4 casi) e buoni (5 casi) Si sono registrati 3 casi con risultati sufficienti (2 casi) e scarsi (1 caso). Quest'ultimo ha necessitato di intervento chirurgico di artroprotesi d'anca.
Il secondo gruppo ha dimostrato, come prevedibile, in tutti i casi risultati scarsi con il precoce svilupparsi di fenomeni artrosici, dolore persistente, ridotta escursione articolare e scarsa autonomia deambulatoria.
Il terzo gruppo ha mostrato risultati eccellenti in 3 casi (30%) e buoni in 2 casi (20%), risultati sufficienti in 3 casi (30%) e scarsi in 2 casi (20%). In questi ultimi abbiamo registrato l'unico caso di necrosi post-traumatica della testa femorale successivamente trattato con artroprotesi e un caso di artrosi post-traumatica che ha necessitato dello stesso tipo di trattamento.

Fig. 5
Fig. 6:
Frattura associata Controllo postoperatorio
Fig. 7
Controllo a sei anni

CONCLUSIONI

Il trattamento cruento delle fratture di cotile con l'uso di tecniche chirurgiche particolari non è una novità ed anni di esperienza lo hanno reso un abituale gesto chirurgico (1,4,9,11). I suoi vantaggi rispetto al trattamento incruento sono ovvi; trattandosi di una frattura articolare che richiede quindi la ricerca della riduzione anatomica e stabilizzazione dei frammenti ossei (13,14,17,18).
Molti fattori generali e locali possono influenzare la decisione terapeutica che richiede un notevole bagaglio tecnico non solo da un punto di vista chirurgico. Infatti frequentemente vi è necessità di operare in una situazione generale clinica "sufficiente" in pazienti spesso poli traumatizzati, dovendo quindi rinunciare alla ricerca chirurgica di ottenere una superficie articolare atta a sopportare i carichi funzionali senza andare incontro a lesioni degenerative.
Tempo addietro quando ancora non vi erano i mezzi di valutazione e le tecniche attuali questa decisione era molto discussa anche perché nell'impossibilità di una riduzione e stabilizzazione di buona fattura il residuo allargamento del cotile sembrava essere meno dannoso di una irregolarità marcata con un cotile di volume più ristretto dovuta ad una non buona riduzione e stabilizzazione della frattura che si mantenesse nel tempo dopo la ripresa precoce della rieducazione.
E' nostra opinione che le fratture che soddisfino i criteri precedentemente esposti siano delle lesioni con precisa indicazione chirurgica al fine di evitare artrosi secondarie e favorire un più pronto recupero funzionale.

BIBLIOGRAFIA

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